DPP-4 阻害剤による重症低血糖について
こんにちは。
六号通り診療所の石原です。
今日は胃カメラの日なので、
カルテの整理をして、
それから今PCに向かっています。
それでは今日の話題です。
昨年から新しいタイプの糖尿病の薬が、
相次いで発売され、
患者さんへの実際の使用が始まっています。
その先陣を切ったのが、
DPP-4 阻害剤という種類の薬で、
日本で最初に発売されたのが、
シタグリプチンです。
これはグラクティブとジャヌビアという、
2つの商品名で、2つの製薬会社から、
それぞれ発売されています。
本題からはちょっと逸れますが、
このように全く同じ薬でありながら、
日本では2つの会社が、
それぞれ別の名前で新薬として発売する、
という特殊な形態が、しばしば見られます。
それを別々の会社の担当者の方が、
別々に説明に訪れ、
別々に販売が競われます。
しかし、価格も全く同じで全く同じ商品なのに、
別々の新薬として承認され、別々に販売されるというのは、
色々と事情はあるにせよ、
はなはだ紛らわしく、奇妙な現象です。
それはともあれ、
この薬は昨年の12月に発売され、
その市販後調査の中間報告が、
今月発表になりました。
そこで僕がちょっと気になった点を、
今日はご紹介します。
DPP-4 阻害剤という薬については、
以前に何度か記事にしましたので、
詳細はそちらを見て頂きたいのですが、
これまで糖尿病の飲み薬の主力であった、
SU剤というタイプの薬
（商品名では、アマリールやオイグルコンが、
その代表です）
とは全く異なるメカニズムで膵臓を刺激し、
インスリンを分泌させる、という薬で、
その効果はマイルドですが、
低血糖を起こし難く、
その上膵臓を保護し、膵臓の細胞を再生するような作用を、
兼ね備えているのではないか、
とされている薬です。
つまり、これまでの糖尿病の飲み薬の欠点を、
一気に払拭するような画期的な薬なのです。
通常この薬剤は、
単独で使用するか、
SU剤と一緒に使うか、
それともアクトスのようなインスリンの効きを改善する薬や、
最近その使用が多くなっている、
ビグアナイドというタイプの薬と一緒に使う、
というのが、現在日本で認められている使用法です。
それ以外に糖尿病の治療薬としては、
糖分の吸収を抑える作用を持つ、
α-グルコシダーゼ阻害剤、というタイプの薬や、
インスリンの注射薬がありますが、
そうした薬剤とDPP-4 阻害剤との併用は、
現時点では認められていません。
これはただ、一緒に使うと良くない、という意味ではなく、
現時点でまだ併用のための臨床データが、
集まっていない、という意味合いです。
今後2年以内には、併用が可能となるのでは、
と言われています。
例によって、かなり気の長い話ですね。
さて、この薬はそのメカニズムから、
低血糖の副作用は、
非常に起こり難いのでは、と言われていました。
ところが…
今回発表された市販後調査の中間報告を見ると、
低血糖症状が31例報告され、
そのうち13例は重篤と評価されています。
その殆どは他の糖尿病の治療薬との併用の事例で、
年齢は60代以上で高齢者が圧倒的です。
問題の第一は、そのうちの4例では、
一緒に使ってはならないと現時点ではされている、
α-グルコシダーゼ阻害剤や短期作用型のSU剤が、
しっかり併用されている、
ということです。
併用が副作用の原因とは僕は思いませんが、
添付文書も読まずに新薬の処方を行なうという行為が、
実際に数多く行なわれている、
という現実には、医師の危機感のなさを、
感じざるを得ません。
こんなことを今していたら、
どんなに医者に厳しい法律改定が行なわれても、
あまり文句は言えないということになってしまいます。
僕も含めて実地の医師の、
猛省を促したいと思います。
低血糖の典型的な事例を1つご紹介します。
患者さんは70代の女性で、
アマリールというSU剤を3mgと、
ベイスンというα－グルコシダーゼ阻害剤を、
1回0.3mgという量で1日3回使用していました。
ベイスンは通常の上限の量で、
アマリールは6mgまで使えるので、中等量の使用ですが、
経験的には3mgを超えると、この薬の量を増やしても、
さほどその効果には違いはありません。
基本的に効く人には少量でも効く、
というタイプの薬なのです。
この薬の量で血糖値は374mg/dl と記載されています。
食事からの時間は分かりませんが、
おそらくは食後の血糖だと思われます。
要するに、ある程度の量の糖尿病の薬を使っていても、
その血糖のコントロールは、
かなり悪い状態であった訳です。
そこに、主治医は新薬を50mgという通常量で追加しました。
ベイスンとの併用は認められていないのですから、
この処方自体、違反行為だ、ということになります。
この新薬の効果は、
単独ではHｂA1ｃ を1下げる程度だと、
製薬会社の提示したデータには説明されています。
つまり、300を超える血糖が、
まあせいぜい50くらい下がれば良いかな、
と資料を読む限りは考えます。
従って、この血糖値で低血糖が起こるとは、
普通は考えません。
ところが…
この方の場合、3週間後に重症の低血糖発作で、
JCS200という意識障害を起こしています。
JCS200というのは、
痛みに辛うじて反応するだけの、
昏睡に近いような状態のことです。
この時測定した血糖が、
何と24mg/dl です。
普通50を切れば冷や汗が出ますから、
これは脳にダメージを与える深刻な数値です。
同様のケースは他にも複数報告されています。
何故このように急激な血糖低下が起こるのでしょうか？
以下は何処かに書いてあったことではなく、
現時点での僕の推論です。
低血糖の副作用を起こした方は、
かなり治療抵抗性の糖尿病であった方が多いのです。
つまり、一通りの薬を使っていても、
血糖はあまり良い状態ではありませんでした。
血糖を下げる飲み薬のうち、
現時点で最も強力な薬は、
SU剤と呼ばれる薬です。
これは膵臓にある受容体にくっついて、
強力にインスリンを出させるような薬です。
この薬を使って効果のない場合というのは、
2つ考えられて、
その1つ目はインスリンは出ているけれども、
それがうまく働いてくれない、
すなわちインスリン抵抗性のある場合。
そして、もう1つはSU剤に叩かれ過ぎて、
もう膵臓の方がへばってしまい、
インスリンを出す力がなくなってしまっている場合です。
この時、特にご高齢の方では、
血液のSU剤の濃度は、
実際にはかなり高いものになっていることが、
想定されます。
そこでDPP-4 阻害剤が使用されると、
インスリンの効きが良くなるか、
SU剤の効きが良くなるか、
いずれかのことが起こります。
そのいずれの現象が起こっても、
インスリンの効きが良くなる時にには、
その方の血液のインスリンの濃度は異常に高く、
SU剤の効きが良くなる時には、
その方の血液のSU剤の濃度は異常に高いのですから、
どちらにしても、
その変化は急激なものになり、
血糖は急激に下がって、
低血糖の原因となるのです。
従って、特にご高齢の方で、
SU剤をある程度の量使っていて、
血糖が高い場合には、
DPP-4 阻害剤の上乗せ使用には、
慎重な判断が必要です。
効果が普通はある筈の薬を使って効果のない時には、
何かのメカニズムが、その薬の作用を妨害している、
と考えるべきで、
その妨害が解除されるような時には、
薬の効果が急激に現われることを、
処方する医者は常に念頭に置くべきなのです。
現時点での僕の処方方針はこうです。
DPP-4 阻害剤は非常に可能性のある、
糖尿病の新薬ですが、
他の糖尿病の薬との併用で、
予期せぬ副作用の出る危険性が残っています。
僕は現時点では単独の使用を基本とし、
特にSU剤との併用では、
SU剤をそれまでの半量程度まで減量するなど、
慎重な使用を行なっています。
併用時に体内で起こる変化については、
今後の臨床における実証的な研究を待ちたいと思います。
皆さんもご注意下さい。
それでは今日はこのくらいで。
今日が皆さんにとっていい日でありますように。
石原がお送りしました。
六号通り診療所の石原です。
今日は胃カメラの日なので、
カルテの整理をして、
それから今PCに向かっています。
それでは今日の話題です。
昨年から新しいタイプの糖尿病の薬が、
相次いで発売され、
患者さんへの実際の使用が始まっています。
その先陣を切ったのが、
DPP-4 阻害剤という種類の薬で、
日本で最初に発売されたのが、
シタグリプチンです。
これはグラクティブとジャヌビアという、
2つの商品名で、2つの製薬会社から、
それぞれ発売されています。
本題からはちょっと逸れますが、
このように全く同じ薬でありながら、
日本では2つの会社が、
それぞれ別の名前で新薬として発売する、
という特殊な形態が、しばしば見られます。
それを別々の会社の担当者の方が、
別々に説明に訪れ、
別々に販売が競われます。
しかし、価格も全く同じで全く同じ商品なのに、
別々の新薬として承認され、別々に販売されるというのは、
色々と事情はあるにせよ、
はなはだ紛らわしく、奇妙な現象です。
それはともあれ、
この薬は昨年の12月に発売され、
その市販後調査の中間報告が、
今月発表になりました。
そこで僕がちょっと気になった点を、
今日はご紹介します。
DPP-4 阻害剤という薬については、
以前に何度か記事にしましたので、
詳細はそちらを見て頂きたいのですが、
これまで糖尿病の飲み薬の主力であった、
SU剤というタイプの薬
（商品名では、アマリールやオイグルコンが、
その代表です）
とは全く異なるメカニズムで膵臓を刺激し、
インスリンを分泌させる、という薬で、
その効果はマイルドですが、
低血糖を起こし難く、
その上膵臓を保護し、膵臓の細胞を再生するような作用を、
兼ね備えているのではないか、
とされている薬です。
つまり、これまでの糖尿病の飲み薬の欠点を、
一気に払拭するような画期的な薬なのです。
通常この薬剤は、
単独で使用するか、
SU剤と一緒に使うか、
それともアクトスのようなインスリンの効きを改善する薬や、
最近その使用が多くなっている、
ビグアナイドというタイプの薬と一緒に使う、
というのが、現在日本で認められている使用法です。
それ以外に糖尿病の治療薬としては、
糖分の吸収を抑える作用を持つ、
α-グルコシダーゼ阻害剤、というタイプの薬や、
インスリンの注射薬がありますが、
そうした薬剤とDPP-4 阻害剤との併用は、
現時点では認められていません。
これはただ、一緒に使うと良くない、という意味ではなく、
現時点でまだ併用のための臨床データが、
集まっていない、という意味合いです。
今後2年以内には、併用が可能となるのでは、
と言われています。
例によって、かなり気の長い話ですね。
さて、この薬はそのメカニズムから、
低血糖の副作用は、
非常に起こり難いのでは、と言われていました。
ところが…
今回発表された市販後調査の中間報告を見ると、
低血糖症状が31例報告され、
そのうち13例は重篤と評価されています。
その殆どは他の糖尿病の治療薬との併用の事例で、
年齢は60代以上で高齢者が圧倒的です。
問題の第一は、そのうちの4例では、
一緒に使ってはならないと現時点ではされている、
α-グルコシダーゼ阻害剤や短期作用型のSU剤が、
しっかり併用されている、
ということです。
併用が副作用の原因とは僕は思いませんが、
添付文書も読まずに新薬の処方を行なうという行為が、
実際に数多く行なわれている、
という現実には、医師の危機感のなさを、
感じざるを得ません。
こんなことを今していたら、
どんなに医者に厳しい法律改定が行なわれても、
あまり文句は言えないということになってしまいます。
僕も含めて実地の医師の、
猛省を促したいと思います。
低血糖の典型的な事例を1つご紹介します。
患者さんは70代の女性で、
アマリールというSU剤を3mgと、
ベイスンというα－グルコシダーゼ阻害剤を、
1回0.3mgという量で1日3回使用していました。
ベイスンは通常の上限の量で、
アマリールは6mgまで使えるので、中等量の使用ですが、
経験的には3mgを超えると、この薬の量を増やしても、
さほどその効果には違いはありません。
基本的に効く人には少量でも効く、
というタイプの薬なのです。
この薬の量で血糖値は374mg/dl と記載されています。
食事からの時間は分かりませんが、
おそらくは食後の血糖だと思われます。
要するに、ある程度の量の糖尿病の薬を使っていても、
その血糖のコントロールは、
かなり悪い状態であった訳です。
そこに、主治医は新薬を50mgという通常量で追加しました。
ベイスンとの併用は認められていないのですから、
この処方自体、違反行為だ、ということになります。
この新薬の効果は、
単独ではHｂA1ｃ を1下げる程度だと、
製薬会社の提示したデータには説明されています。
つまり、300を超える血糖が、
まあせいぜい50くらい下がれば良いかな、
と資料を読む限りは考えます。
従って、この血糖値で低血糖が起こるとは、
普通は考えません。
ところが…
この方の場合、3週間後に重症の低血糖発作で、
JCS200という意識障害を起こしています。
JCS200というのは、
痛みに辛うじて反応するだけの、
昏睡に近いような状態のことです。
この時測定した血糖が、
何と24mg/dl です。
普通50を切れば冷や汗が出ますから、
これは脳にダメージを与える深刻な数値です。
同様のケースは他にも複数報告されています。
何故このように急激な血糖低下が起こるのでしょうか？
以下は何処かに書いてあったことではなく、
現時点での僕の推論です。
低血糖の副作用を起こした方は、
かなり治療抵抗性の糖尿病であった方が多いのです。
つまり、一通りの薬を使っていても、
血糖はあまり良い状態ではありませんでした。
血糖を下げる飲み薬のうち、
現時点で最も強力な薬は、
SU剤と呼ばれる薬です。
これは膵臓にある受容体にくっついて、
強力にインスリンを出させるような薬です。
この薬を使って効果のない場合というのは、
2つ考えられて、
その1つ目はインスリンは出ているけれども、
それがうまく働いてくれない、
すなわちインスリン抵抗性のある場合。
そして、もう1つはSU剤に叩かれ過ぎて、
もう膵臓の方がへばってしまい、
インスリンを出す力がなくなってしまっている場合です。
この時、特にご高齢の方では、
血液のSU剤の濃度は、
実際にはかなり高いものになっていることが、
想定されます。
そこでDPP-4 阻害剤が使用されると、
インスリンの効きが良くなるか、
SU剤の効きが良くなるか、
いずれかのことが起こります。
そのいずれの現象が起こっても、
インスリンの効きが良くなる時にには、
その方の血液のインスリンの濃度は異常に高く、
SU剤の効きが良くなる時には、
その方の血液のSU剤の濃度は異常に高いのですから、
どちらにしても、
その変化は急激なものになり、
血糖は急激に下がって、
低血糖の原因となるのです。
従って、特にご高齢の方で、
SU剤をある程度の量使っていて、
血糖が高い場合には、
DPP-4 阻害剤の上乗せ使用には、
慎重な判断が必要です。
効果が普通はある筈の薬を使って効果のない時には、
何かのメカニズムが、その薬の作用を妨害している、
と考えるべきで、
その妨害が解除されるような時には、
薬の効果が急激に現われることを、
処方する医者は常に念頭に置くべきなのです。
現時点での僕の処方方針はこうです。
DPP-4 阻害剤は非常に可能性のある、
糖尿病の新薬ですが、
他の糖尿病の薬との併用で、
予期せぬ副作用の出る危険性が残っています。
僕は現時点では単独の使用を基本とし、
特にSU剤との併用では、
SU剤をそれまでの半量程度まで減量するなど、
慎重な使用を行なっています。
併用時に体内で起こる変化については、
今後の臨床における実証的な研究を待ちたいと思います。
皆さんもご注意下さい。
それでは今日はこのくらいで。
今日が皆さんにとっていい日でありますように。
石原がお送りしました。
この記事へのコメント
来月の糖尿病学会でいろんな発表が出るでしょう．
いつもながら，明快なご解説ありがとうございます．
コメントありがとうございます。
こういうことがあるので、
僕はなるべく新薬は、
市販後調査の結果は待つようにしています。
先生がおっしゃっていたことと同じ結論のようです．
「国内の臨床試験では重篤な副作用は1例も無かった」とのことですが，
実際はどうだったのか，つい疑いたくなりますね．
コメントありがとうございます。
こういう情報は、一般の報道から知ることの方が、
実地の医者では多いのがいつも納得のいかないところです。
つい最近まで、
SU剤への上乗せの処方について、
その安全性を強調するような発表をされる先生が、
多くいらっしゃいましたし、
その講演を聴いた末端の医者が、
こぞって処方をして、
こんな結果になっているのです。
国内の発売前の臨床試験というのは、
どの薬でも殆ど同じ医療機関で、
いつも同じような先生がやっている訳です。
ですから、その時点でかなりのバイアスが掛かり、
また発売前の時期に、
その臨床試験の結果で発売が中止されるような事態は、
現実には有り得ないのですから、
自ずとその結果にもバイアスは掛かっているのだと、
僕は思います。
私も最近糖尿治療をはじめました。
グラクティブを飲んでいますが、食事、運動に気を使っています
今のところはなんとかコントロールできています。
ブログを拝見して、薬ってたった一粒といっても
とっても影響力があるんですね…
コメントありがとうございます。
全ての方ではありませんが、
DPPⅣ阻害剤が、
著効する方のいらっしゃることは事実です。
たかが薬、されど薬、ということかも知れません。